תפיסת אפס אובדן עצם: הדרך ליציבות העצם הקרסטלית

יציבות העצם הקרסטלית סביב השתל היא אחד המדדים החשובים ביותר להצלחת טיפול השתלה. למרות זאת, במשך עשרות שנים אובדן עצם קרסטלית נחשב לחלק בלתי נפרד מרפואת השתלים, ועבור רופאים רבים הוא הפך למעשה לנורמה.

אחת הסיבות לכך היא הקריטריונים שפרסמו אלברקטסון ועמיתיו בשנת 1986: לפיהם, אובדן עצם של עד 1.5 מ״מ במהלך השנה הראשונה לאחר הטעינה, ובשנים שלאחר מכן אובדן שאינו עולה על 0.2 מ״מ בשנה, נחשבים להצלחה. מכיוון שיש לאובדן עצם סיבות אפשריות רבות כל כך, חלק מהרופאים סבורים שאי אפשר לשלוט בכולן ומוותרים לגמרי על רעיון יציבות העצם הקרסטלית.

פרופסור טומאס לינקביצ׳יוס וקבוצת המחקר שלו רואים בגישה זו גישה מיושנת ואינם מקבלים את הרעיון שאובדן עצם הוא בלתי נמנע. בדיוק מסיבה זו פותחה תפיסת "אפס אובדן עצם" (Zero Bone Loss): מערכת של פרוטוקולים קליניים ברורים שנועדו ליצור ולשמר יציבות של העצם הקרסטלית סביב השתל.

עצם שולית יציבה מעניקה למטופל יתרון קליני, ועבור הרופא היא גם מקור לשקט נפשי ולסיפוק מקצועי לגבי התוצאות לטווח הארוך. כל מומחה השתלות רוצה שכל העבודות שלו ייראו כך גם שנים אחר כך.

לכן יש להכיר את הגורמים שעלולים להוביל לאובדן יציבות העצם הקרסטלית ולהשתמש בכל השיטות הקיימות כדי למנוע ספיגת עצם. אבל לפני שמונים את הסיבות, צריך להבהיר שאלה אחת: מדוע ספיגת עצם מזיקה כל כך לשתל? בטווח הארוך מופיעות לפחות שלוש בעיות רציניות.

מדוע מקבלים אובדן עצם ראשוני לאחר שנה?

ראשית, רופאים בדרך כלל מקבלים אובדן עצם ראשוני לאחר השנה הראשונה, כי ככלל הוא אינו מתקדם. אבל גם אם רמת העצם נשארת ללא שינוי, נותרת סכנה רצינית: אם האזור מזדהם שוב, המצב עלול להתפתח לפרי-אימפלנטיטיס חמורה למדי.

יש לזכור שפרוטוקול טיפול צפוי לפרי-אימפלנטיטיס עדיין לא גובש במלואו. לכן הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה.

מצד שני, אילו הייתה לנו בחירה, כל אחד מאיתנו היה בוחר בשתל ללא אובדן עצם (איור 1A) ולא בשתל עם אובדן עצם (איור 1B), קטן ככל שייראה ההבדל. לפעמים רופאים ממעיטים בחשיבות האובדן הזה, כי אינם יכולים להסביר מדוע העצם אבדה.

אובדן עצם ושתלים קצרים: קשר דרמטי

שנית, יציבות העצם הקרסטלית מכרעת במיוחד עבור שתלים קצרים, שהשימוש בהם הולך ומתרחב. כיום שתל באורך 8 מ״מ כבר אינו נחשב קצר, ויש מספיק נתונים מדעיים המראים ששתלים באורך 6 מ״מ באזורים האחוריים של שתי הלסתות מתפקדים באותה מידה כמו שתלים ארוכים.

אבל דמיינו: שתל של 6 מ״מ מוחדר לאזור האחורי של הלסת התחתונה, שם הרקמה הרכה האנכית דקה פעמים רבות. כתוצאה מהיווצרות הרוחב הביולוגי תתרחש ספיגה של כ-2 מ״מ עצם. פירוש הדבר שרק שני שלישים משטח השתל, כלומר 4 המ״מ הנותרים, יישארו באוסאואינטגרציה. בהתחשב במבנה התותב שמעליו וביחס שתל/כתר, זו סכנה ממשית לאובדן השתל.

יש יצרנים שאף מציעים שתלים באורך 4 מ״מ. עבור רופאים שמשתמשים במוצרים כאלה, עובי הרקמה הרכה קריטי עוד יותר.

גובה העצם שמתחת

שלישית, יציבות גובה הרירית הפרי-אימפלנטרית סביב השתל תלויה במידה רבה בגובה העצם שמתחתיה.

נדידה של הרירית הפרי-אימפלנטרית השולית כתוצאה מאובדן עצם שולית מוקדם משפיעה מאוד על האסתטיקה של השחזור, במיוחד באזור הקדמי.

עובי הרקמה הרכה: הגורם המרכזי

אז אילו גורמים חשובים כדי לשמור על יציבות העצם ולמנוע את הסיבוכים שתוארו?

במשך כעשר שנים הפתרון היעיל ביותר לבעיה זו נחשב לplatform switching (החלפת פלטפורמה). הוא נחשב יעיל כל כך, שכמעט כל חברות השתלים הפכו את ה-platform switching למאפיין "חובה" של הייצור. כך התגבשה המסקנה הכללית שעיצוב השתל חשוב יותר מהביולוגיה עצמה.

אולם מחקרים קליניים של קבוצת לינקביצ׳יוס הראו שעובי הרקמה הרכה הוא גורם חשוב בשימור יציבות העצם הקרסטלית סביב השתל.

נמצא שכאשר עובי הרקמה הרכה האנכי הוא 2 מ״מ או פחות, במהלך היווצרות האטימה הביולוגית בין הרקמה הרכה לבין משטחי השתל/האבטמנט/השחזור מתרחשת ספיגה של העצם הקרסטלית בהיקף של כ-1.5 מ״מ.

מחקרים מאוחרים יותר הראו שהגובה המינימלי של הרקמה הרכה הדרוש למניעת אובדן עצם הוא 3 מ״מ, והערך האופטימלי הוא 4 מ״מ, כי 4 מ״מ מאפשרים גם עיצוב טוב יותר של הפרופיל התותבתי של השחזור.

מעבר לכך, הוכח בבירור שאם הרקמה הרכה האנכית דקה בזמן החדרת השתל, אפילו שתלים עם שינוי platform switching אינם מצליחים לשמר את העצם.

הדבר מעלה מחדש את הוויכוח "מה חשוב יותר: הביולוגיה או עיצוב השתל?". כדי להמשיך בדיון יש להבין שעובי הרקמה הרכה האנכי הוא תנאי מוקדם לרוחב הביולוגי סביב השתל.

הרוחב הביולוגי סביב השתל מתחיל להיווצר מהרגע שבו מחברים את אבטמנט הריפוי, ומושלם במלואו לאחר כ-8 שבועות. האטימה הביולוגית הזו היא המחסום היחיד והחשוב ביותר שמגן על השתל המאוסאואינטגרציה מפני הסביבה המזוהמת של חלל הפה.

כלומר, יש קשר ישיר בין הרירית של רכס המכתש חסר השיניים לפני ההשתלה לבין הרקמות הרכות הפרי-אימפלנטריות. נראה שעובי הרקמה הרכה הדרוש כדי להגן על העצם סביב השתל הוא כ-4 מ״מ, וזה יותר מהרוחב הביולוגי סביב השיניים.

יש רק שתי דרכים להיווצרות הרוחב הביולוגי סביב השתל: עם אובדן עצם קרסטלית או ללא ספיגת עצם. באיזו הייתם בוחרים עבור המטופל שלכם? או, באיזו הייתם בוחרים עבור אמכם? זו השאלה שכל רופא צריך לענות עליה בכנות.

מה האסטרטגיה כשמתגלה רקמה דקה?

אם בזמן החדרת השתל מאובחנת רקמה אנכית דקה, מה עושים? בתשובה לשאלה זו פותחו פרוטוקולים מוגדרים, שאם לא כן ספיגת העצם הקרסטלית בלתי נמנעת. יש כמה אפשרויות: חלקן כבר נחקרו קלינית, וחלקן מבוססות על ניסיון קליני.

1. החדרה תת-קרסטלית של השתל

הרעיון הראשון שעולה הוא להחדיר את השתל עמוק יותר, במיקום תת-קרסטלי. קודם כול, כדי שהשתל יישב בבטחה במיקום תת-קרסטלי, צריך להיות מרחק מספיק מעצב המכתשי; מומלץ שהשתל יהיה לפחות 1 מ״מ מעל העצב.

החדרה תת-קרסטלית אינה גורמת לאובדן עצם אלא לעיצוב מחדש מבוקר של העצם. מעניין שלא כל שתל ניתן להחדיר במיקום תת-קרסטלי. בנוסף, כשהשתל נמצא במיקום תת-קרסטלי, ליציבות החיבור שתל–אבטמנט יש חשיבות מיוחדת.

2. עיצוב מחדש של קו המתאר של העצם

אפשרות נוספת היא עיצוב מחדש של קו המתאר של העצם בזמן הכנת מיטת השתל העיקרית, במיוחד כשרכס המכתש צר.

הקטנה והחלקה זהירה של רכס מכתש צר לא רק נותנות משטח עצם ישר ואזור רחב מספיק להחדרת השתל, אלא גם מגדילות את עובי הרקמה הרכה.

הרעיון "להסיר עצם כדי לשמר עצם" עשוי להיראות בלתי מקובל בעיני חלק מהרופאים; בנוסף, עדיין לא נוצר בסיס ראיות קליניות חזק שמראה שהליך זה מגדיל את עובי הרקמה הרכה ומפחית את העיצוב מחדש הקרסטלי.

3. הגדלה אנכית של רקמה רכה

האפשרות השלישית היא שחזור עובי הרקמה הרכה בכיוון האנכי, ומבחינה הגיונית היא נחשבת לגישה המתאימה ביותר: החוסר האנכי ברקמה מפוצה ישירות.

הרעיון הזה אינו חדש. כבר בשנת 2009, במאמר "השפעת עובי הרקמה הרכה על שינויים בעצם הקרסטלית סביב שתלים" שפורסם בכתב העת JOMI, הומלץ "לשקול עיבוי של רירית דקה לפני החדרת השתל".

המטרה היא להגדיל את עובי הרקמה הרכה לאחר הריפוי באמצעות הנחת חומר אוטוגני, אלוגני או קסנוגני מעל השתל.

שתל רקמת חיבור נחשב לתקן הזהב בהגדלת רקמה רכה סביב שתלים. אבל לשיטה זו יש חסרונות רציניים: טראומה נוספת באזור התורם והמורכבות הטכנית של נטילת השתל.

לכן תחליפי רקמה רכה יכולים להיות חלופה אמיתית לשתלים אוטוגניים בשחזור אנכי. שורה של מחקרים מוכיחה שהחוסר האנכי ברקמה, שיש לפצות עליו כדי שהרוחב הביולוגי ייווצר ללא אובדן עצם, ניתן לפיצוי בזמן החדרת השתל באמצעות חומר של מטריצה דרמלית א-תאית.

גורמים תותבתיים

הרכיב התותבתי של תפיסת אפס אובדן עצם כולל שחזורים בקיבוע בורג, בסיסי טיטניום עם גובה חניכיים גבוה וזירקוניה מלוטשת באזור התת-חניכי להתפתחות החיבור האפיתליאלי.

כחומר, זירקוניה נחשבת לבחירה הטובה ביותר עבור הרקמות הרכות הפרי-אימפלנטריות. אבל חשוב שהיא תיוצר באופן מסוים, מלוטשת מספיק.

כמו כן אין להכין שחזורי "זירקוניה בלי זירקוניה": כשקרמיקת הציפוי מכסה את הזירקוניה לגמרי, מגע ישיר בין הרקמה הרכה לזירקוניה אינו אפשרי, והשפעת התאימות הביולוגית אובדת.

סיכום

המסר החשוב ביותר הוא: אין גורם יחיד "חשוב ביותר" שמבטיח את יציבות העצם הקרסטלית. התוצאה נקבעת על ידי השילוב וההשפעה ההדדית של הגורמים.

לאחר שמקבלים את המציאות הרב-גורמית הזו, הרופא יכול לשנות את דרך החשיבה ולצאת לדרך המובילה לאפס אובדן עצם: אבחון נכון, הערכת עובי הרקמה הרכה, הגדלה כשיש צורך ופרוטוקול תותבתי מדויק.

אם אתם מתכננים טיפול השתלה בבאקו, הערכה של מצב העצם, עובי הרקמה הרכה ומיקום השתל באמצעות טומוגרפיה תלת-ממדית לפני הניתוח היא תנאי מרכזי לתוצאה לטווח ארוך. כדי לקבוע תור, אפשר ליצור איתנו קשר.

מקור: Tomas Linkevičius, «Zero bone loss concepts. A path to crestal bone stability» — Periospot. המאמר הוא תרגום מעובד.