שתל מיידי במקום טוחנת שנעקרה זה עתה: 5 עקרונות לתוצאה מוצלחת

מתי צריך להכניס שתל אחרי עקירת שן טוחנת: באותו יום, או אחרי המתנה של כמה חודשים? זו אחת השאלות שנדונות הכי הרבה בעבודה היומיומית, ולשתי הגישות יש בסיס מדעי.

בפני המטופל עומדות בדרך כלל שתי אפשרויות:

1. גישה בשלבים: עוקרים את השן, משמרים את המכתשית (ridge preservation), ממתינים 3–4 חודשים, מכניסים שתל, ואחרי 10 שבועות מכינים שיקום קבוע. משך הטיפול הכולל: כ־6 חודשים.
2. שתל מיידי: עוקרים את השן ומכניסים את השתל באותו יום, ואחרי 3 חודשים מכינים שיקום קבוע. משך הטיפול הכולל: כ־3 חודשים.

הגישה המיידית מקצרת את הטיפול בכשלושה חודשים. אבל האם היא אמינה כמו הגישה בשלבים? לפי הספרות המדעית, כן, במקרים שנבחרו נכון (W. Becker ו־B. E. Becker 1995; Schwartz-Arad ושות' 2000; Fugazzotto 2008; Cafiero ושות' 2008). כל העניין נמצא במילים «במקרים שנבחרו נכון». להלן 5 עקרונות שצריך לשמור עליהם בשליטה כדי להגיע לתוצאה מוצלחת.

#1 סיווג האתר

יש שלושה סוגים של מכתשיות שעוזרים להחליט אם להכניס שתל או לא (Smith ו־Tarnow 2013).

• מכתשית מסוג A: במחיצה שבין השורשים (ספטום) יש מספיק עצם כדי להקיף את השתל לגמרי, והיציבות הראשונית מושגת כולה בזכות המחיצה.
• מכתשית מסוג B: המחיצה מקיפה את השתל רק בחלקו. זה מספיק כדי להגיע לערך מומנט מינימלי, אבל לפעמים צריך להכניס את השתל מעט עמוק יותר לכיוון האפיקלי (3–5 מ״מ) כדי להשיג יציבות ראשונית (Schwartz-Arad ו־Chaushu 1997a).
• מכתשית מסוג C: צורת האתר מזכירה שעון חול, והחלק הצר מתאים לאזור הפיצול בין השורשים (פורקציה). כדי להכניס כאן שתל מיידי, צריך «לתקוע» שתל בקוטר רחב (7–9 מ״מ) בין הדופן הווסטיבולרית לדופן הלינגואלית; אם זה לא מבוצע נכון, הסיכוי לספיגת עצם גבוה מאוד. בפועל, מכתשיות כאלה הן הקבוצה המסוכנת ביותר לשתל מיידי, ושוקלים אותן רק כשאפשר להשיג יציבות ראשונית בעצם שנמצאת בכיוון האפיקלי מהמכתשית.

#2 יציבות ראשונית

זה נושא מעניין ושנוי במחלוקת בעת ובעונה אחת. יש חוקרים שמציינים שמומנט ההכנסה המינימלי של השתל (ITV) צריך להיות 15 N·cm, ושבמומנט כזה שיעור ההישרדות הצפוי הוא כ־86%; כשהמומנט גבוה מ־30 N·cm, השיעור עולה ל־90% (Walker ושות' 2011).

אבל המומנט לא תמיד מראה את התמונה המלאה. לכן, כדי לקבל מידע נוסף על מה שקורה בתוך העצם ברגע הכנסת השתל, משתמשים בשיטות כמו ניתוח תדר תהודה (Osstell, ISQ). מדידת השינוי בערך ה־ISQ בתקופת ההחלמה מאפשרת לעקוב באופן אובייקטיבי אחרי השינוי ביציבות.

כשמשלבים ערך מומנט טוב עם ערך ISQ סביר, כלומר כש המומנט גבוה מ־30 N·cm וה־ISQ גבוה מ־60, הסיכוי להצלחת השתל גבוה מאוד (Block 2011).

#3 מגבלות אנטומיות

בלסת העליונה המגבלה העיקרית היא הסינוס המקסילרי, ואילו בלסת התחתונה עצב המכתשית התחתון אינו רק מגבלה אלא מבנה שאסור לפגוע בו.

האם זה אומר ששתל מיידי בלסת העליונה אינו אפשרי אם אחרי עקירת הטוחנת הסינוס קרוב לאתר שנותר? לא. בספרות תוארה השתלה מיידית באזור הטוחנת שבוצעה באותו זמן עם הרמת רצפת הסינוס באמצעות אוסטאוטומים (Artzi ושות' 2003).

בלסת התחתונה האפשרות הזו לא קיימת: אי אפשר להצדיק הסטה צידית של עצב המכתשית התחתון רק כדי להכניס שתל מיידי.

#4 מה עושים עם המרווח שנשאר?

המרווח שנשאר בין השתל לדפנות המכתשית (jumping gap) הוא אחד הנושאים השנויים ביותר במחלוקת. יש חוקרים שטוענים שמספיק שהמרווח יתמלא בקריש דם בלבד (Schwartz-Arad ו־Chaushu 1997b; Wöhrle 1998; Tarnow ו־Chu 2011), ואחרים ממליצים למלא אותו בתחליף עצם כשהמרווח גדול מ־2 מ״מ (Akimoto ושות' 1999; Wilson ושות' 1998).

מאחר שמשתמשים בגישה ללא הרמת מתלה (flapless), תמיד צריך לשקול מילוי של המרווח הווסטיבולרי: זה עוזר לשמור על מידות המכתשית (Araújo ושות' 2011).

#5 מתי לא לבצע שתל מיידי

רשימת הדברים שלא עושים חשובה לפעמים יותר מרשימת הדברים שעושים, כי היא מונעת בעיות רציניות.

הכלל פשוט: אם חלק מהדופן הווסטיבולרית או כולה חסרים, ותרו על שתל מיידי. במקרים כאלה צריך לבחור בגישה בשלבים: קודם התחדשות עצם (רגנרציה), ואחר כך השתלה מושהית.

יש עוד ניואנס אחד: אם בתקופת ההחלמה מתרחש עיצוב מחדש משמעותי של העצם (רמודלינג), ייתכן שבהמשך יידרש שחזור עצם מודרך (GBR). על האפשרות הזו צריך לדבר עם המטופל מראש.

סיכום

מבין המחקרים שתומכים בשתל מיידי באתר של טוחנת שנעקרה, בולט במיוחד המחקר של Fugazzotto: תקופת המעקב הארוכה וקבוצת המטופלים הגדולה למדי (386 מטופלים) הופכות אותו למקור ראיות חזק.

על סמך התוצאות בספרות אפשר לומר ש שתל מיידי במכתשית של טוחנת שנעקרה זה עתה הוא טיפול אמין וצפוי, כשמקפידים על הכללים הפשוטים שהוסברו למעלה. המפתח להצלחה הוא לא הטכניקה, אלא בחירת המקרה הנכון.

אפשר לדעת אם שתל מיידי אפשרי במקרה שלכם רק אחרי סריקה תלת־ממדית ובדיקה קלינית. לבדיקה ולקביעת תור אפשר ליצור איתנו קשר.

מקור: Francisco Teixeira Barbosa, «5 Concepts to Achieve a Successful Immediate Implant Placement Into a Fresh Molar», Periospot. המאמר הוא תרגום מעובד.