Концепция нулевой потери кости: путь к стабильности крестальной кости

Стабильность крестальной кости вокруг имплантата является одним из важнейших показателей успешного лечения. Тем не менее десятилетиями потеря крестальной кости считалась неотъемлемой частью имплантологии и для многих врачей фактически стала нормой.

Одна из причин этого — критерии, опубликованные Альбректссоном и соавторами в 1986 году: согласно им, потеря кости до 1,5 мм в течение первого года после нагрузки, а в последующие годы не более 0,2 мм в год, расценивается как успех. Поскольку возможных причин потери кости очень много, часть врачей считает невозможным контролировать их все и вообще отказывается от идеи стабильности крестальной кости.

Профессор Томас Линкявичюс и его исследовательская группа считают такой подход устаревшим и не принимают мысль о неизбежности потери кости. Именно поэтому была разработана концепция «Нулевой потери кости» (Zero Bone Loss): набор чётких клинических протоколов, предназначенных для создания и сохранения стабильности крестальной кости вокруг имплантата.

Стабильная маргинальная кость даёт клиническое преимущество пациенту, а для врача становится источником спокойствия за отдалённые результаты и профессионального удовлетворения. Каждый имплантолог хочет, чтобы все его работы и через годы выглядели именно так.

Поэтому необходимо знать факторы, которые могут привести к потере стабильности крестальной кости, и использовать все доступные методы для предотвращения костной резорбции. Но прежде чем перечислять причины, нужно ответить на один вопрос: почему резорбция кости так вредна для имплантата? В долгосрочной перспективе возникают как минимум три серьёзные проблемы.

Почему начальную потерю кости через 1 год считают допустимой?

Во-первых, врачи обычно принимают начальную потерю кости после первого года, поскольку, как правило, она не прогрессирует. Но даже если уровень кости остаётся неизменным, сохраняется серьёзная опасность: при повторном инфицировании участка ситуация может перейти в достаточно тяжёлый периимплантит.

Следует учитывать, что предсказуемый протокол лечения периимплантита до сих пор полностью не сформирован. Поэтому лучшее лечение — профилактика.

С другой стороны, будь у нас выбор, каждый выбрал бы имплантат без потери кости (рис. 1A), а не с потерей кости (рис. 1B), какой бы маленькой ни казалась разница. Иногда врачи преуменьшают значение этой потери, потому что не могут объяснить, почему кость была утрачена.

Потеря кости и короткие имплантаты: драматическая связь

Во-вторых, стабильность крестальной кости особенно важна для коротких имплантатов, которые применяются всё шире. Сегодня имплантат длиной 8 мм уже не считается коротким, и существует достаточно научных данных о том, что в боковых отделах обеих челюстей имплантаты длиной 6 мм работают так же, как длинные.

Но представьте: имплантат 6 мм устанавливается в боковой отдел нижней челюсти, где часто тонкая вертикальная мягкая ткань. В результате формирования биологической ширины произойдёт резорбция примерно 2 мм кости. Это значит, что остеоинтегрированной останется лишь две трети поверхности имплантата, то есть оставшиеся 4 мм. С учётом протезной конструкции сверху и соотношения имплантат/коронка это реальная угроза потери имплантата.

Некоторые производители предлагают даже имплантаты длиной 4 мм. Для врачей, использующих такие изделия, толщина мягких тканей имеет ещё более критическое значение.

Высота подлежащей кости

В-третьих, стабильность уровня периимплантной слизистой вокруг имплантата в значительной степени зависит от высоты подлежащей кости.

Миграция маргинальной периимплантной слизистой в результате ранней потери маргинальной кости серьёзно влияет на эстетику реставрации, особенно во фронтальном отделе.

Толщина мягких тканей: главный фактор

Какие же факторы важны, чтобы сохранить кость стабильной и предотвратить перечисленные осложнения?

Около десяти лет самым эффективным решением этой проблемы считался platform switching (переключение платформы). Его считали настолько эффективным, что почти все производители имплантатов сделали platform switching обязательной особенностью своей продукции. Так сложилось общее мнение, что дизайн имплантата важнее самой биологии.

Однако клинические исследования группы Линкявичюса показали, что толщина мягких тканей является важным фактором сохранения стабильности крестальной кости вокруг имплантата.

Было установлено, что при вертикальной толщине мягких тканей 2 мм и менее в период формирования биологического барьера между мягкими тканями и поверхностями имплантата/абатмента/реставрации происходит резорбция крестальной кости примерно на 1,5 мм.

Последующие исследования показали, что минимальная высота мягких тканей для предотвращения потери кости составляет 3 мм, а оптимальная — 4 мм, поскольку 4 мм одновременно позволяют лучше сформировать протетический профиль реставрации.

Кроме того, было чётко показано, что если при установке имплантата вертикальная мягкая ткань тонкая, даже имплантаты с модификацией platform switching не могут сохранить кость.

Это снова поднимает спор «что важнее: биология или дизайн имплантата?». Чтобы продолжить разговор, нужно понимать, что вертикальная толщина мягких тканей является исходным условием для биологической ширины вокруг имплантата.

Биологическая ширина вокруг имплантата начинает формироваться с момента подключения формирователя десны и полностью завершается примерно через 8 недель. Этот биологический барьер является единственной и важнейшей защитой остеоинтегрированного имплантата от загрязнённой среды полости рта.

Следовательно, существует прямая связь между слизистой беззубого альвеолярного гребня до имплантации и периимплантными мягкими тканями. По-видимому, толщина мягких тканей, необходимая для защиты кости вокруг имплантата, составляет около 4 мм, что больше, чем биологическая ширина вокруг зубов.

Есть всего два пути формирования биологической ширины вокруг имплантата: с потерей крестальной кости или без резорбции кости. Какой из них вы выбрали бы для своего пациента? Или какой выбрали бы для собственной матери? Это вопрос, на который каждый врач должен ответить честно.

Какова стратегия при выявлении тонких тканей?

Что делать, если при установке имплантата диагностирована тонкая вертикальная ткань? В ответ на этот вопрос разработаны конкретные протоколы, иначе резорбция крестальной кости неизбежна. Существует несколько вариантов: одни уже изучены клинически, другие основаны на клиническом опыте.

1. Субкрестальная установка имплантата

Первая мысль, которая приходит в голову, — установить имплантат глубже, субкрестально. Прежде всего, для безопасного субкрестального положения имплантата нужно достаточное расстояние до альвеолярного нерва; рекомендуется, чтобы имплантат находился как минимум на 1 мм выше нерва.

Субкрестальная установка ведёт не к потере кости, а к контролируемому ремоделированию кости. Интересно, что не каждый имплантат можно установить субкрестально. Кроме того, при субкрестальном положении имплантата особое значение приобретает стабильность соединения имплантат–абатмент.

2. Реконтурирование кости

Другой вариант — реконтурирование кости при подготовке основного ложа имплантата, особенно при узком альвеолярном гребне.

Осторожное уменьшение и выравнивание узкого альвеолярного гребня не только даёт ровную костную поверхность и достаточно широкую площадку для установки имплантата, но и увеличивает толщину мягких тканей.

Концепция «убрать кость, чтобы сохранить кость» может показаться некоторым врачам неприемлемой; кроме того, убедительная клиническая доказательная база того, что эта процедура увеличивает толщину мягких тканей и уменьшает крестальное ремоделирование, пока не сформирована.

3. Вертикальная аугментация мягких тканей

Третий вариант — восстановление толщины мягких тканей в вертикальном направлении, и с логической точки зрения он считается наиболее подходящим: вертикальный дефицит тканей компенсируется напрямую.

Эта идея не нова. Ещё в 2009 году в работе «Влияние толщины мягких тканей на изменения крестальной кости вокруг имплантатов», опубликованной в журнале JOMI, рекомендовалось «рассмотреть утолщение тонкой слизистой перед установкой имплантата».

Цель — увеличить толщину мягких тканей после заживления, разместив над имплантатом аутогенный, аллогенный или ксеногенный материал.

Соединительнотканный трансплантат считается золотым стандартом аугментации мягких тканей вокруг имплантата. Однако у этого метода есть серьёзные недостатки: дополнительная травма в донорской зоне и техническая сложность забора трансплантата.

Поэтому заменители мягких тканей могут быть реальной альтернативой аутогенным трансплантатам при вертикальной реконструкции. Ряд исследований доказывает, что вертикальный дефицит тканей, который нужно восполнить для формирования биологической ширины без потери кости, может быть компенсирован при установке имплантата с помощью материала ацеллюлярного дермального матрикса.

Ортопедические факторы

Ортопедический компонент концепции нулевой потери кости включает реставрации с винтовой фиксацией, титановые основания с высокой десневой частью и полированный цирконий в поддесневой зоне для развития эпителиального прикрепления.

Как материал, цирконий считается лучшим выбором для периимплантных мягких тканей. Но важно, чтобы он был изготовлен особым образом, достаточно отполированным.

Также не следует изготавливать реставрации «цирконий без циркония»: когда облицовочная керамика полностью покрывает цирконий, прямой контакт мягких тканей с цирконием невозможен и эффект биосовместимости теряется.

Заключение

Самая важная мысль такова: не существует единственного «самого важного» фактора, обеспечивающего стабильность крестальной кости. Результат определяется сочетанием и взаимодействием факторов.

Приняв эту многофакторную реальность, врач может изменить образ мышления и встать на путь к нулевой потере кости: правильная диагностика, оценка толщины мягких тканей, аугментация при необходимости и точный ортопедический протокол.

Если вы планируете имплантацию в Баку, оценка состояния кости, толщины мягких тканей и положения имплантата с помощью 3D-томографии до операции является основным условием долгосрочного результата. Чтобы записаться на приём, вы можете связаться с нами.

Источник: Tomas Linkevičius, «Zero bone loss concepts. A path to crestal bone stability» — Periospot. Статья представляет собой адаптированный перевод.