مفهوم صفر فقدان للعظم: الطريق إلى ثبات العظم الحافي

يُعد ثبات العظم الحافي (الكريستالي) حول الزرعة من أهم مؤشرات نجاح علاج الزراعة. ومع ذلك، ظل فقدان العظم الحافي لعقود يُعتبر جزءًا لا يتجزأ من طب الزراعة، وأصبح فعليًا أمرًا طبيعيًا لدى كثير من الأطباء.

ومن أسباب ذلك المعايير التي نشرها ألبريكتسون وزملاؤه عام 1986: إذ تُعد وفقًا لها خسارة عظم تصل إلى 1.5 مم خلال السنة الأولى بعد التحميل، ثم خسارة لا تتجاوز 0.2 مم سنويًا في السنوات التالية، نجاحًا. ولأن لفقدان العظم أسبابًا محتملة كثيرة جدًا، يرى بعض الأطباء أن التحكم فيها جميعًا مستحيل، فيتخلون عن فكرة ثبات العظم الحافي كليًا.

أما البروفيسور توماس لينكيفيتشيوس وفريقه البحثي فيعتبرون هذا النهج قديمًا، ولا يقبلون فكرة أن فقدان العظم أمر حتمي. ولهذا السبب تحديدًا طُوّر مفهوم «صفر فقدان للعظم» (Zero Bone Loss): مجموعة من البروتوكولات السريرية الواضحة المصممة لتحقيق ثبات العظم الحافي حول الزرعة والحفاظ عليه.

العظم الهامشي المستقر يمنح المريض ميزة سريرية، كما أنه بالنسبة للطبيب مصدر طمأنينة ورضا مهني عن النتائج طويلة الأمد. فكل أخصائي زراعة يريد أن تبدو جميع أعماله على هذا النحو حتى بعد سنوات.

لذلك يجب التعرف على العوامل التي قد تؤدي إلى فقدان ثبات العظم الحافي، واستخدام كل الطرق المتاحة لمنع ارتشاف العظم. لكن قبل تعداد الأسباب ينبغي توضيح سؤال واحد: لماذا يُعد ارتشاف العظم ضارًا إلى هذا الحد بالزرعة؟ على المدى الطويل تظهر ثلاث مشكلات خطيرة على الأقل.

لماذا يُقبل فقدان العظم الأولي بعد سنة؟

أولًا، يقبل الأطباء عادةً فقدان العظم الأولي بعد السنة الأولى لأنه، كقاعدة، لا يتطور. لكن حتى لو بقي مستوى العظم دون تغيير يظل هناك خطر جدي: فإذا تعرضت المنطقة للعدوى مجددًا فقد تتحول الحالة إلى التهاب حول الزرعة شديد نسبيًا.

ويجب الأخذ في الاعتبار أن بروتوكول علاج يمكن التنبؤ بنتائجه لالتهاب ما حول الزرعة لم يتبلور بالكامل بعد. لذلك فإن أفضل علاج هو الوقاية.

من ناحية أخرى، لو كان لنا الخيار لاختار كل منا الزرعة التي لا يوجد حولها فقدان عظم (الشكل 1A) وليس تلك التي فقدت العظم (الشكل 1B)، مهما بدا الفرق صغيرًا. وأحيانًا يقلل الأطباء من أهمية هذا الفقدان لأنهم لا يستطيعون تفسير سبب فقدان العظم.

فقدان العظم والزرعات القصيرة: علاقة مثيرة

ثانيًا، يُعد ثبات العظم الحافي حاسمًا بشكل خاص في الزرعات القصيرة التي يتسع استخدامها باستمرار. فاليوم لم تعد الزرعة بطول 8 مم تُعتبر قصيرة، وهناك بيانات علمية كافية تُظهر أن الزرعات بطول 6 مم في المناطق الخلفية من الفكين تعمل بالكفاءة نفسها التي تعمل بها الزرعات الطويلة.

لكن تخيّل: زرعة بطول 6 مم توضع في المنطقة الخلفية من الفك السفلي، حيث يكون النسيج الرخو العمودي رقيقًا في كثير من الأحيان. نتيجة تشكّل العرض البيولوجي سيحدث ارتشاف للعظم بنحو 2 مم. وهذا يعني أن ثلثي سطح الزرعة فقط، أي الـ 4 مم المتبقية، سيبقى مندمجًا عظميًا. ومع الأخذ في الاعتبار التركيبة التعويضية فوقها ونسبة الزرعة إلى التاج، يُعد هذا خطرًا حقيقيًا لفقدان الزرعة.

بل إن بعض الشركات المصنعة تقدم زرعات بطول 4 مم. وبالنسبة للأطباء الذين يستخدمون مثل هذه المنتجات، تصبح سماكة النسيج الرخو أكثر أهمية.

ارتفاع العظم الموجود تحتها

ثالثًا، يعتمد ثبات مستوى الغشاء المخاطي حول الزرعة إلى حد كبير على ارتفاع العظم الموجود تحته.

وتؤثر هجرة الغشاء المخاطي الهامشي حول الزرعة، نتيجة الفقدان المبكر للعظم الهامشي، تأثيرًا كبيرًا على جمالية التعويض، خاصة في المنطقة الأمامية.

سماكة النسيج الرخو: العامل الأساسي

إذن ما العوامل المهمة للحفاظ على ثبات العظم ومنع المضاعفات المذكورة؟

طوال نحو عشر سنوات اعتُبر platform switching (تبديل المنصة) الحل الأكثر فعالية لهذه المشكلة. وقد عُدّ فعالًا إلى درجة أن معظم شركات الزرعات جعلت تبديل المنصة ميزة «لا غنى عنها» في الإنتاج. وهكذا تشكّل استنتاج عام بأن تصميم الزرعة أهم من البيولوجيا نفسها.

لكن الدراسات السريرية لفريق لينكيفيتشيوس أظهرت أن سماكة النسيج الرخو عامل مهم في الحفاظ على ثبات العظم الحافي حول الزرعة.

وقد تبيّن أنه عندما تكون السماكة العمودية للنسيج الرخو 2 مم أو أقل، يحدث ارتشاف للعظم الحافي بمقدار نحو 1.5 مم خلال فترة تشكّل الختم البيولوجي بين النسيج الرخو وأسطح الزرعة/الدعامة/التعويض.

وأظهرت دراسات لاحقة أن الحد الأدنى لارتفاع النسيج الرخو اللازم لمنع فقدان العظم هو 3 مم، وأن القيمة المثلى هي 4 مم، لأن 4 مم تتيح في الوقت نفسه تشكيلًا أفضل للبروفايل التعويضي.

إضافة إلى ذلك، ثبت بوضوح أنه إذا كان النسيج الرخو العمودي رقيقًا عند وضع الزرعة، فحتى الزرعات المزودة بتعديل تبديل المنصة لا تستطيع الحفاظ على العظم.

وهذا يعيد إلى الواجهة النقاش حول «أيهما أهم: البيولوجيا أم تصميم الزرعة؟». ولمواصلة الحديث يجب فهم أن السماكة العمودية للنسيج الرخو هي الشرط المسبق للعرض البيولوجي حول الزرعة.

يبدأ العرض البيولوجي حول الزرعة بالتشكل منذ لحظة تركيب دعامة الشفاء، ويكتمل تمامًا بعد نحو 8 أسابيع. وهذا الختم البيولوجي هو الحاجز الوحيد والأهم الذي يحمي الزرعة المندمجة عظميًا من بيئة الفم الملوثة.

إذن هناك علاقة مباشرة بين الغشاء المخاطي للحافة السنخية الخالية من الأسنان قبل الزراعة والأنسجة الرخوة حول الزرعة. ويبدو أن سماكة النسيج الرخو اللازمة لحماية العظم حول الزرعة هي نحو 4 مم، وهذا أكثر من العرض البيولوجي حول الأسنان.

هناك طريقتان فقط لتشكّل العرض البيولوجي حول الزرعة: مع فقدان العظم الحافي أو دون ارتشاف العظم. أيهما ستختار لمريضك؟ أو أيهما ستختار لوالدتك؟ هذا هو السؤال الذي يجب أن يجيب عنه كل طبيب بصدق.

ما الاستراتيجية عند اكتشاف نسيج رقيق؟

إذا شُخّص نسيج عمودي رقيق عند وضع الزرعة، فما الذي يجب فعله؟ للإجابة عن هذا السؤال وُضعت بروتوكولات محددة، وإلا فإن ارتشاف العظم الحافي يصبح حتميًا. وتوجد عدة خيارات: بعضها دُرس سريريًا بالفعل، وبعضها يعتمد على الخبرة السريرية.

1. وضع الزرعة تحت الحافة العظمية

أول فكرة تخطر في البال هي وضع الزرعة أعمق، أي تحت الحافة العظمية. وقبل كل شيء، يجب أن تكون هناك مسافة كافية من العصب السنخي حتى تستقر الزرعة بأمان في هذا الموضع؛ ويُوصى بأن تكون الزرعة على بعد 1 مم على الأقل فوق العصب.

لا يؤدي الوضع تحت الحافة العظمية إلى فقدان العظم، بل إلى إعادة تشكيل عظمي مضبوطة. ومن اللافت أنه ليست كل زرعة قابلة للوضع تحت الحافة العظمية. إضافة إلى ذلك، عندما تكون الزرعة في هذا الموضع تكتسب ثباتية الوصلة بين الزرعة والدعامة أهمية خاصة.

2. إعادة تحديد محيط العظم

خيار آخر هو إعادة تحديد محيط العظم أثناء تحضير موضع الزرعة الأساسي، خاصة عندما تكون الحافة السنخية ضيقة.

إن التقليل والتنعيم الحذر للحافة السنخية الضيقة لا يمنحان فقط سطحًا عظميًا مستويًا ومساحة كافية لوضع الزرعة، بل يزيدان أيضًا سماكة النسيج الرخو.

قد يبدو مفهوم «إزالة العظم للحفاظ على العظم» غير مقبول لبعض الأطباء؛ كما أن قاعدة أدلة سريرية قوية تُثبت أن هذا الإجراء يزيد سماكة النسيج الرخو ويقلل إعادة التشكيل الحافي لم تتكون بعد.

3. زيادة النسيج الرخو عموديًا

الخيار الثالث هو استعادة سماكة النسيج الرخو في الاتجاه العمودي، ويُعد منطقيًا النهج الأنسب: إذ يُعوَّض النقص العمودي في النسيج مباشرة.

هذه الفكرة ليست جديدة. ففي عام 2009، أوصت دراسة بعنوان «تأثير سماكة النسيج الرخو على تغيرات العظم الحافي حول الزرعات» المنشورة في مجلة JOMI بـ«النظر في تسميك الغشاء المخاطي الرقيق قبل وضع الزرعة».

والهدف هو زيادة سماكة النسيج الرخو بعد الشفاء عن طريق وضع مادة ذاتية أو مثلية أو غيرية المنشأ فوق الزرعة.

تُعد طعمة النسيج الضام المعيار الذهبي لزيادة النسيج الرخو حول الزرعة. لكن لهذه الطريقة عيوبًا جدية: رضّ إضافي في المنطقة المانحة، وصعوبة تقنية في أخذ الطعمة.

لذلك يمكن أن تكون بدائل النسيج الرخو بديلًا حقيقيًا للطعوم الذاتية في إعادة البناء العمودي. وتُثبت عدة دراسات أن النقص العمودي في النسيج، الذي يجب تعويضه حتى يتشكل العرض البيولوجي دون فقدان العظم، يمكن تعويضه عند وضع الزرعة باستخدام مادة المصفوفة الجلدية اللاخلوية.

العوامل التعويضية

يشمل المكوّن التعويضي لمفهوم صفر فقدان للعظم التعويضات المثبتة بالبراغي، والقواعد التيتانيومية ذات الارتفاع اللثوي العالي، والزركونيا المصقولة في المنطقة تحت اللثوية من أجل تكوّن الارتباط الظهاري.

تُعد الزركونيا كمادة الخيار الأفضل للأنسجة الرخوة حول الزرعة. لكن من المهم أن تُصنع بطريقة خاصة، أي أن تكون مصقولة بشكل كافٍ.

كما لا ينبغي صنع تعويضات «زركونيا بلا زركونيا»: فعندما يغطي خزف الكسوة الزركونيا بالكامل يصبح التماس المباشر بين النسيج الرخو والزركونيا غير ممكن، ويضيع أثر التوافق الحيوي.

الخلاصة

الرسالة الأهم هي: لا يوجد عامل واحد «هو الأهم» يضمن ثبات العظم الحافي. فالنتيجة تحددها مجموعة العوامل وتفاعلها معًا.

وبعد قبول هذا الواقع متعدد العوامل، يستطيع الطبيب أن يغيّر طريقة تفكيره وينطلق في الطريق نحو صفر فقدان للعظم: تشخيص صحيح، وتقييم سماكة النسيج الرخو، وزيادة النسيج عند الحاجة، وبروتوكول تعويضي دقيق.

إذا كنت تخطط لعلاج بالزراعة في باكو، فإن تقييم حالة العظم وسماكة النسيج الرخو وموضع الزرعة بالتصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد قبل العملية شرط أساسي لنتيجة طويلة الأمد. لحجز موعد يمكنك التواصل معنا.

المصدر: Tomas Linkevičius، «Zero bone loss concepts. A path to crestal bone stability» — Periospot. هذا المقال ترجمة مُكيَّفة.