Sıfır Sümük İtkisi Konsepsiyası: Krestal Sümük Stabilliyinə Aparan Yol

İmplant ətrafında krestal sümüyün sabit qalması uğurlu implant müalicəsinin ən vacib göstəricilərindən biridir. Buna baxmayaraq, krestal sümük itkisi onilliklər boyu implantologiyanın ayrılmaz hissəsi sayılmış və bir çox həkim üçün faktiki olaraq norma halına gəlmişdir.

Bunun bir səbəbi Albrektsson və həmmüəlliflərin 1986-cı ildə dərc etdiyi meyarlardır: həmin meyarlara görə yüklənmədən sonrakı ilk il ərzində 1,5 mm-ə qədər sümük itkisi, sonrakı illərdə isə ildə 0,2 mm-i keçməyən itki uğur kimi qiymətləndirilir. Sümük itkisinin bu qədər çox mümkün səbəbi olduğuna görə həkimlərin bir hissəsi onların hamısına nəzarət etməyin mümkünsüz olduğunu düşünür və krestal sümük stabilliyi ideyasından ümumiyyətlə imtina edir.

Professor Tomas Linkevičius və onun tədqiqat qrupu bu yanaşmanı köhnəlmiş hesab edir və sümük itkisinin qaçılmaz olduğu fikrini qəbul etmir. Məhz bu səbəbdən «Sıfır sümük itkisi» (Zero Bone Loss) konsepsiyası işlənib hazırlanmışdır — implant ətrafında krestal sümük stabilliyini yaratmaq və qorumaq üçün nəzərdə tutulmuş aydın klinik protokollar toplusu.

Sabit marginal sümük pasiyentə klinik üstünlük verməklə yanaşı, həkim üçün də uzunmüddətli nəticələrə görə psixoloji rahatlıq və peşəkar məmnunluq mənbəyidir. Hər bir implantoloq bütün işlərinin illər sonra da bu cür görünməsini istəyir.

Buna görə də krestal sümük stabilliyinin itirilməsinə səbəb ola biləcək amilləri tanımaq və sümük rezorbsiyasının qarşısını almaq üçün mövcud bütün üsullardan istifadə etmək lazımdır. Lakin səbəbləri sadalamazdan əvvəl bir sual aydınlaşdırılmalıdır: sümük əriməsi implant üçün nə üçün bu qədər zərərlidir? Uzunmüddətli perspektivdə ən azı üç ciddi problem meydana çıxır.

Niyə 1 ildən sonrakı ilkin sümük itkisi qəbul edilir?

Birincisi, həkimlər adətən birinci ildən sonrakı ilkin sümük itkisini qəbul edirlər, çünki bu itki bir qayda olaraq irəliləmir. Lakin sümük səviyyəsi dəyişməz qalsa belə, ciddi bir təhlükə saxlanılır: sahə yenidən infeksiyalaşdıqda bu vəziyyət kifayət qədər ağır peri-implantitə keçə bilər.

Nəzərə almaq lazımdır ki, peri-implantitin proqnozlaşdırıla bilən müalicə protokolu hələ də tam formalaşmayıb. Bu səbəbdən ən yaxşı müalicə profilaktikadır.

Digər tərəfdən, seçim imkanı olsaydı, hər birimiz sümük itkisi olmayan implantı (Şəkil 1A) seçərdik, sümük itkisi olanı (Şəkil 1B) yox — fərq nə qədər kiçik görünsə də. Bəzən həkimlər bu itkinin əhəmiyyətini azaldırlar, çünki sümüyün niyə itdiyini izah edə bilmirlər.

Sümük itkisi və qısa implantlar: dramatik əlaqə

İkincisi, krestal sümük stabilliyi xüsusilə qısa implantlar üçün həlledicidir və bu implantların istifadəsi getdikcə genişlənir. Bu gün 8 mm uzunluğunda implant artıq qısa sayılmır və hər iki çənənin arxa bölgələrində 6 mm uzunluğundakı implantların uzun implantlarla eyni dərəcədə işlədiyini göstərən kifayət qədər elmi məlumat mövcuddur.

Lakin təsəvvür edin: 6 mm-lik implant alt çənənin arxa bölgəsinə yerləşdirilir və orada çox vaxt nazik şaquli yumşaq toxuma olur. Bioloji enin formalaşması nəticəsində təxminən 2 mm sümük rezorbsiyası baş verəcək. Bu isə implant səthinin yalnız üçdə ikisinin — yəni qalan 4 mm-nin — osseointeqrasiya olunmuş şəkildə qalması deməkdir. Üstündəki protez konstruksiyanı və implant/kron nisbətini nəzərə alsaq, bu, implantın itirilməsi üçün real təhlükədir.

Bəzi istehsalçılar hətta 4 mm uzunluğunda implantlar təqdim edib. Belə məhsullardan istifadə edən həkimlər üçün yumşaq toxuma qalınlığı daha da kritik əhəmiyyət daşıyır.

Altdakı sümüyün hündürlüyü

Üçüncüsü, implant ətrafındakı peri-implant mukozanın səviyyəsinin sabitliyi böyük dərəcədə altdakı sümüyün hündürlüyündən asılıdır.

Erkən marginal sümük itkisi nəticəsində marginal peri-implant mukozanın miqrasiyası bərpanın estetikasına — xüsusən ön bölgədə — ciddi təsir göstərir.

Yumşaq toxuma qalınlığı — əsas amil

Bəs sümüyü sabit saxlamaq və sadalanan ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün hansı amillər vacibdir?

Təxminən on il ərzində bu məsələnin ən effektiv həlli platform switching (platformanın dəyişdirilməsi) sayılırdı. O qədər effektiv hesab olunurdu ki, demək olar bütün implant şirkətləri platform switching-i istehsalın «mütləq olmalı» xüsusiyyətinə çevirdilər. Beləliklə, ümumi qənaət belə formalaşdı ki, implantın dizaynı biologiyanın özündən daha vacibdir.

Lakin Linkevičius qrupunun klinik tədqiqatları göstərdi ki, implant ətrafında krestal sümük stabilliyinin qorunmasında yumşaq toxumanın qalınlığı mühüm amildir.

Müəyyən edildi ki, şaquli yumşaq toxuma qalınlığı 2 mm və ya daha az olduqda, yumşaq toxuma ilə implant/abatment/bərpa səthləri arasında bioloji möhürün formalaşması dövründə təxminən 1,5 mm həcmində krestal sümük rezorbsiyası baş verir.

Sonrakı tədqiqatlar göstərdi ki, sümük itkisinin qarşısını almaq üçün yumşaq toxumanın minimum hündürlüyü 3 mm, optimal göstərici isə 4 mm-dir — çünki 4 mm eyni zamanda bərpanın protetik profilinin daha yaxşı formalaşmasına imkan verir.

Bundan başqa, aydın şəkildə göstərilmişdir ki, implant yerləşdirilən zaman şaquli yumşaq toxuma nazik olarsa, platform switching modifikasiyası olan implantlar belə sümüyü qoruya bilmir.

Bu, «hansı daha vacibdir — biologiya, yoxsa implantın dizaynı?» müzakirəsini yenidən gündəmə gətirir. Məsələni davam etdirmək üçün başa düşmək lazımdır ki, şaquli yumşaq toxuma qalınlığı implant ətrafındakı bioloji enin ilkin şərtidir.

İmplant ətrafında bioloji en sağaldıcı abatmentin bağlandığı andan formalaşmağa başlayır və təxminən 8 həftədən sonra tam başa çatır. Bu bioloji möhür osseointeqrasiya olunmuş implantı çirklənmiş ağızdaxili mühitdən qoruyan yeganə və ən vacib baryerdir.

Deməli, dişsiz alveol yatağının implantdan əvvəlki mukozası ilə peri-implant yumşaq toxumaları arasında birbaşa əlaqə var. Görünür, implant ətrafındakı sümüyü qorumaq üçün lazım olan yumşaq toxuma qalınlığı təxminən 4 mm-dir — bu isə dişlərin ətrafındakı bioloji enlə müqayisədə daha çoxdur.

İmplant ətrafında bioloji enin formalaşmasının cəmi iki yolu var: krestal sümük itkisi ilə və ya sümük rezorbsiyası olmadan. Hansını öz pasiyentiniz üçün seçərdiniz? Ya da — hansını öz anası üçün seçərdi? Hər bir həkimin səmimi cavab verməli olduğu sual budur.

Nazik toxuma aşkarlandıqda strategiya nədir?

Əgər implant yerləşdirilən zaman nazik şaquli toxuma diaqnoz edilirsə, nə etmək lazımdır? Bu suala cavab olaraq konkret protokollar hazırlanıb, əks halda krestal sümük rezorbsiyası qaçılmaz olur. Bir neçə variant mövcuddur — bəziləri klinik olaraq artıq tədqiq edilib, bəziləri isə klinik təcrübəyə əsaslanır.

1. İmplantın subkrestal yerləşdirilməsi

Ağla gələn ilk fikir implantı daha dərinə — subkrestal yerləşdirməkdir. Əvvəla, implantın təhlükəsiz şəkildə subkrestal mövqedə dayanması üçün alveolar sinirə kifayət qədər məsafə olmalıdır; implantın sinirdən ən azı 1 mm yuxarıda dayanması tövsiyə edilir.

Subkrestal yerləşdirmə sümük itkisinə deyil, nəzarət olunan sümük remodelasiyasına səbəb olur. Maraqlıdır ki, hər implant subkrestal yerləşdirilə bilməz. Bundan əlavə, implant subkrestal mövqedə olduqda implant–abatment birləşməsinin stabilliyi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

2. Sümüyün rekonturlanması

Digər variant əsas implant yatağının hazırlanması zamanı sümüyün rekonturlanmasıdır — xüsusən dar alveol yatağı olduqda.

Dar alveol yatağının ehtiyatlı azaldılması və hamarlanması təkcə düz sümük səthi və implantın yerləşdirilməsi üçün kifayət qədər geniş sahə vermir, həm də yumşaq toxumanın qalınlığını artırır.

«Sümüyü qorumaq üçün sümüyü götürmək» konsepsiyası bəzi həkimlər üçün qəbuledilməz görünə bilər; həmçinin bu prosedurun yumşaq toxuma qalınlığını artırdığını və krestal remodelasiyanı azaltdığını göstərən güclü klinik sübut bazası hələ formalaşmayıb.

3. Şaquli yumşaq toxuma augmentasiyası

Üçüncü variant — yumşaq toxuma qalınlığının şaquli istiqamətdə bərpasıdır və məntiqi baxımdan ən uyğun yanaşma sayılır: şaquli toxuma çatışmazlığı birbaşa kompensasiya olunur.

Bu ideya yeni deyil. Hələ 2009-cu ildə JOMI jurnalında dərc olunmuş «Yumşaq toxuma qalınlığının implant ətrafındakı krestal sümük dəyişikliklərinə təsiri» adlı işdə «implant yerləşdirilməzdən əvvəl nazik mukozanın qalınlaşdırılmasını nəzərdən keçirmək» tövsiyə edilmişdi.

Məqsəd implantın üzərinə autogen, allogen və ya ksenogen material yerləşdirməklə sağalmadan sonra yumşaq toxumanın qalınlığını artırmaqdır.

Birləşdirici toxuma transplantatı implant ətrafında yumşaq toxuma augmentasiyasının qızıl standartı sayılır. Lakin bu üsulun ciddi çatışmazlıqları var: donor sahədə əlavə travma və transplantatın götürülməsinin texniki mürəkkəbliyi.

Buna görə də yumşaq toxuma əvəzediciləri şaquli rekonstruksiyada autogen transplantatlara real alternativ ola bilər. Bir sıra tədqiqatlar sübut edir ki, bioloji enin sümük itkisi olmadan formalaşması üçün lazım olan şaquli toxuma çatışmazlığı implantın yerləşdirildiyi zaman asellülyar dermal matris materialından istifadə etməklə kompensasiya oluna bilər.

Protetik faktorlar

Sıfır sümük itkisi konsepsiyasının protetik komponentinə vint fiksasiyalı bərpalar, yüksək gingival parametrli titan bazalar və epitelial birləşmənin inkişafı üçün subgingival sahədə cilalanmış sirkonium daxildir.

Material olaraq sirkonium peri-implant yumşaq toxumaları üçün ən yaxşı seçim sayılır. Lakin onun xüsusi qaydada — kifayət qədər cilalanmış şəkildə — hazırlanması vacibdir.

Həmçinin «sirkoniumsuz sirkonium» bərpalar hazırlamamaq lazımdır: üzləyici keramika sirkoniumu tam örtdükdə yumşaq toxuma ilə sirkonium arasında birbaşa təmas mümkün olmur və biouyğunluq effekti itir.

Nəticə

Ən vacib mesaj budur: krestal sümük stabilliyini təmin edən tək bir «ən mühüm» amil yoxdur. Nəticəni amillərin birləşməsi və qarşılıqlı təsiri müəyyən edir.

Bu çoxamilli reallığı qəbul etdikdən sonra həkim düşüncə tərzini dəyişə və sıfır sümük itkisinə aparan yola çıxa bilər: düzgün diaqnostika, yumşaq toxuma qalınlığının qiymətləndirilməsi, lazım olduqda augmentasiya və dəqiq protetik protokol.

Bakıda implant müalicəsi planlaşdırırsınızsa, əməliyyatdan əvvəl 3D tomoqrafiya ilə sümük vəziyyətinin, yumşaq toxuma qalınlığının və implant mövqeyinin qiymətləndirilməsi uzunmüddətli nəticənin əsas şərtidir. Qəbula yazılmaq üçün bizimlə əlaqə saxlaya bilərsiniz.

Mənbə: Tomas Linkevičius, «Zero bone loss concepts. A path to crestal bone stability» — Periospot. Məqalə azərbaycan dilinə uyğunlaşdırılmış tərcümədir.