Немедленная имплантация в лунку только что удалённого моляра: 5 концепций успешного результата

Когда ставить имплантат после удаления жевательного зуба (моляра): в тот же день или через несколько месяцев? Это один из самых обсуждаемых вопросов в повседневной практике, и у обоих подходов есть научное обоснование.

Перед пациентом обычно стоят два варианта:

1. Поэтапный подход: зуб удаляют, сохраняют лунку (ridge preservation), ждут 3–4 месяца, устанавливают имплантат, а через 10 недель изготавливают постоянную реставрацию. Общий срок лечения: около 6 месяцев.
2. Немедленная имплантация: зуб удаляют и в тот же день устанавливают имплантат, а через 3 месяца изготавливают постоянную реставрацию. Общий срок лечения: около 3 месяцев.

Немедленный подход сокращает срок лечения примерно на три месяца. Но так ли он надёжен, как поэтапный? По данным научной литературы, да, в правильно отобранных случаях (W. Becker и B. E. Becker 1995; Schwartz-Arad и соавт. 2000; Fugazzotto 2008; Cafiero и соавт. 2008). Весь смысл заключён в словах «в правильно отобранных случаях». Ниже представлены 5 концепций, которые нужно держать под контролем для успешного результата.

#1 Классификация участка

Существует три типа лунок, которые помогают решить, ставить имплантат или нет (Smith и Tarnow 2013).

• Лунка типа A: в межкорневой перегородке (септе) достаточно кости, чтобы полностью окружить имплантат, и первичная стабильность целиком обеспечивается за счёт септы.
• Лунка типа B: септа окружает имплантат лишь частично. Этого достаточно для минимального значения торка, но иногда для первичной стабильности имплантат приходится устанавливать немного глубже в апикальном направлении (3–5 мм) (Schwartz-Arad и Chaushu 1997a).
• Лунка типа C: форма участка напоминает песочные часы, а суженная часть соответствует фуркации. Чтобы поставить здесь имплантат немедленно, имплантат широкого диаметра (7–9 мм) нужно «заклинить» между вестибулярной и язычной стенками; если это выполнено неправильно, вероятность резорбции кости очень высока. На практике такие лунки являются самой рискованной группой для немедленной имплантации и рассматриваются только тогда, когда первичную стабильность можно получить в кости апикальнее лунки.

#2 Первичная стабильность

Это тема одновременно интересная и спорная. Некоторые авторы указывают, что минимальный торк установки имплантата (ITV) должен составлять 15 Н·см и что при таком торке ожидаемая выживаемость составит около 86%; при торке выше 30 Н·см этот показатель поднимается до 90% (Walker и соавт. 2011).

Однако торк не всегда показывает полную картину. Поэтому, чтобы получить дополнительную информацию о том, что происходит в кости в момент установки имплантата, используют такие методы, как резонансно-частотный анализ (Osstell, ISQ). Измерение динамики ISQ в период заживления позволяет объективно отслеживать, как меняется стабильность.

Если сочетаются хороший торк и приемлемое значение ISQ, то есть торк выше 30 Н·см, а ISQ выше 60, вероятность успеха имплантата очень высока (Block 2011).

#3 Анатомические ограничения

На верхней челюсти главное ограничение это гайморова пазуха, а на нижней челюсти нижний альвеолярный нерв является не просто ограничением, а неприкосновенной структурой.

Значит ли это, что немедленная имплантация на верхней челюсти невозможна, если после удаления моляра пазуха находится близко к оставшемуся участку? Нет. В литературе описана немедленная имплантация в области моляра одновременно с поднятием дна пазухи с помощью остеотомов (Artzi и соавт. 2003).

На нижней челюсти такой вариант невозможен: латерализация нижнего альвеолярного нерва ради немедленной имплантации не может быть обоснована.

#4 Что делать с оставшимся зазором?

Зазор между имплантатом и стенками лунки (jumping gap) один из самых спорных вопросов. Некоторые авторы считают, что достаточно заполнения зазора только кровяным сгустком (Schwartz-Arad и Chaushu 1997b; Wöhrle 1998; Tarnow и Chu 2011), другие же рекомендуют заполнять зазор костнозамещающим материалом, если он больше 2 мм (Akimoto и соавт. 1999; Wilson и соавт. 1998).

Поскольку применяется безлоскутный (flapless) подход, заполнение вестибулярного зазора нужно рассматривать всегда: это помогает сохранить размеры лунки (Araújo и соавт. 2011).

#5 Когда не стоит делать немедленную имплантацию

Список того, чего делать не следует, порой важнее списка того, что нужно сделать, потому что он предотвращает серьёзные проблемы.

Правило простое: если вестибулярная стенка отсутствует частично или полностью, откажитесь от немедленной имплантации. В таких случаях следует выбрать поэтапный подход: сначала регенерация, затем отсроченная имплантация.

Есть и ещё один нюанс: если в период заживления произойдёт значительное ремоделирование кости, позже может потребоваться направленная костная регенерация (GBR). Эту вероятность нужно заранее обсудить с пациентом.

Заключение

Среди работ, поддерживающих немедленную имплантацию в области удалённого моляра, особенно заслуживает внимания исследование Fugazzotto: длительный срок наблюдения и достаточно большая группа пациентов (386 пациентов) делают его сильным источником доказательств.

Опираясь на результаты литературы, можно сказать, что немедленная имплантация в лунку только что удалённого моляра при соблюдении описанных выше простых правил является надёжным и предсказуемым лечением. Ключ к успеху не в технике, а в правильном отборе случая.

Возможна ли немедленная имплантация именно в вашем случае, можно сказать только после 3D-томографии и клинического осмотра. Для осмотра и записи на приём вы можете связаться с нами.

Источник: Francisco Teixeira Barbosa, «5 Concepts to Achieve a Successful Immediate Implant Placement Into a Fresh Molar», Periospot. Статья является адаптированным переводом.