Потеря костной ткани вокруг имплантата: нормальное ремоделирование или проблема?

Небольшое изменение уровня кости у шейки имплантата в течение первого года — ожидаемое явление: это называется физиологическим ремоделированием, и консенсус EFP/AAP не считает его заболеванием. Настораживает другое — прогрессирующая потеря, которая выходит за рамки этих первичных изменений и продолжается годами, обычно сопровождаясь кровоточивостью дёсен и увеличением глубины зондирования. Единственный надёжный способ различить эти два состояния — сравнить исходный снимок, сделанный при фиксации протеза, с последующими контрольными снимками.

Ключевые моменты

• Небольшое снижение уровня кости в первый год не означает, что имплантат «рассасывается»; масштаб зависит от дизайна имплантата, толщины десны и хирургического протокола.
• Согласно консенсусу, если предыдущего снимка нет, уровень кости на 3 мм и более ниже верхнего края внутрикостной части имплантата в сочетании с кровоточивостью при зондировании говорит в пользу периимплантита.
• Platform-switching (абатмент уже имплантата) в метаанализах в среднем сохранял кость у шейки на 0,4–0,6 мм лучше.
• Тонкая десна (2 мм и менее) связана с большей потерей кости в первый год.
• Боли, как правило, нет; поэтому контрольный снимок важен даже при отсутствии симптомов.

Мы не будем здесь повторять, как имплантат срастается с костью — это объясняет статья что такое зубной имплантат. Здесь вопрос уже: что означает фраза «кость немного опустилась» на контрольном снимке и когда стоит беспокоиться.

Физиологическое ремоделирование: что происходит в первый год?

После установки имплантата и нагрузки протезом кость в области шейки имплантата адаптируется к новым условиям. Чтобы десна прикрепилась к имплантату, организм формирует «пояс» мягких тканей определённой высоты; если места для этого пояса нет, кость отступает и освобождает его. Это и называется физиологическим ремоделированием.

Консенсусный отчёт Всемирного семинара EFP/AAP 2017 года (Berglundh и соавторы, 2018) пишет об этом прямо: степень физиологического ремоделирования после установки имплантата вариабельна, и именно это ремоделирование определяет ожидаемый уровень кости вокруг здорового имплантата; его величина зависит от ряда местных и системных факторов. Тот же отчёт рекомендует врачу два снимка: один — при завершении протезирования (исходный), второй — после периода нагрузки, чтобы зафиксировать уровень после окончания ремоделирования как «точку отсчёта». Все дальнейшие сравнения проводятся именно по второму снимку.

Консенсус делает и предупреждение: выраженная потеря кости в период ремоделирования может быть и признаком периимплантита, начавшегося в этот же период. То есть фраза «это первый год, это нормально» справедлива только тогда, когда потеря ограничена и нет признаков воспаления.

Слева: ограниченное изменение кости, стабилизировавшееся после первого года. Справа: продолжающаяся годами блюдцеобразная (кратерная) потеря и воспалённая десна.

Патологическая потеря: когда это называют «проблемой»?

Клиническое название прогрессирующей потери — периимплантит. Определение, предложенное консенсусным отчётом для повседневной практики, требует одновременного наличия трёх условий: кровоточивость и/или гной при мягком зондировании; увеличение глубины зондирования по сравнению с предыдущим осмотром; потеря кости, выходящая за пределы первичного ремоделирования.

Если предыдущего снимка нет (например, имплантат установлен в другом месте и документов нет), консенсус даёт другой критерий: кровоточивость/гной при зондировании + глубина зондирования 6 мм и более + уровень кости на 3 мм и более ниже самой верхней точки внутрикостной части имплантата. Для эпидемиологических исследований рекомендуется учитывать погрешность измерения (в среднем 0,5 мм) — то есть различия в 0,3–0,5 мм сами по себе ни о чём не говорят.

Основная таблица, разграничивающая эти два состояния:

Критерий	Физиологическое ремоделирование	Прогрессирующая (патологическая) потеря
Время	В основном первый год, затем стабилизация	Продолжается годами
Форма на снимке	Небольшая, ровная или лёгкая блюдцеобразная	Углубляющийся кратер, иногда с одной стороны
Кровоточивость при зондировании	Отсутствует	Есть, иногда гной
Глубина зондирования	Стабильная	Увеличивается
Десна	Спокойная	Покрасневшая, отёчная или рецессия
Что делать	Сохранить референсный снимок, наблюдение	Найти причину, начать лечение

Лечение самого периимплантита — не тема этой статьи; оно отдельно разобрано в материале что такое периимплантит. А о подвижности имплантата, боли и других серьёзных признаках есть статья признаки неудачи имплантации.

Факторы, влияющие на потерю кости

Platform-switching и дизайн соединения

Platform-switching — это когда абатмент немного уже верхней платформы имплантата. В результате соединение имплантат-абатмент (микрозазор и скапливающиеся в нём бактерии) смещается внутрь от края кости. Два метаанализа показали это в цифрах: в обзоре Atieh и соавторов 2010 года (10 исследований, 1239 имплантатов) маргинальная потеря кости у имплантатов с platform-switching была в среднем на 0,37 мм меньше, чем у имплантатов с совпадающей платформой, а по потере имплантатов различий не выявлено. В обзоре Annibali и соавторов 2012 года (10 рандомизированных исследований, 435 пациентов, 993 имплантата) разница на уровне пациента составила 0,55 мм; различий в показателе успеха имплантатов снова не найдено. То есть platform-switching имплантат не «спасает», но кость у шейки сохраняет несколько лучше. Типы соединений систем, используемых в клинике, сравниваются в статье системы имплантатов.

Толщина десны

Если десна тонкая, место для упомянутого выше «пояса» мягких тканей освобождается за счёт кости. В годичном проспективном контролируемом исследовании Linkevicius и соавторов (19 пациентов, 46 имплантатов) в участках с десной толщиной 2 мм и менее в первый год у шейки имплантата зафиксирована потеря кости до 1,45 мм; в участках с толстой десной потеря была менее 0,3 мм. В том числе поэтому во фронтальном отделе обсуждается утолщение десны — эта тема раскрыта в материале эстетика десны вокруг имплантата.

Позиция и глубина имплантата

У слишком поверхностно установленного имплантата шероховатая поверхность выходит из-под десны; у слишком глубоко установленного ремоделирование «съедает» больше кости. Установка слишком близко к соседнему зубу или ко второму имплантату приводит к потере костной вершины между ними. Эти правила приведены в статье 3D-позиция имплантата.

Протез и остатки цемента

Оставшийся под десной цемент создаёт поверхность для бактерий; консенсусный отчёт относит это к факторам с ограниченной доказательной связью с периимплантитом. Что касается уровня кости, метаанализ Lemos и соавторов 2016 года (20 исследований, 8989 имплантатов, средний срок наблюдения 65 месяцев) дал интересный результат: при цементных протезах маргинальная потеря кости была в среднем на 0,19 мм меньше, чем при винтовых. То есть тип конструкции сам по себе не определяет состояние кости; важнее правильное удаление цемента и форма, обеспечивающая доступ для гигиены. Подробнее: винтовой или цементный протез.

Нагрузка и бруксизм

Чрезмерная жевательная нагрузка — особенно при привычке сжимать зубы — увеличивает напряжение у шейки имплантата. Консенсусный отчёт считает вопрос о том, является ли окклюзионная перегрузка индикатором риска периимплантита, «пока не установленным»; то есть связь предполагается, но не доказана. На практике же у пациента с бруксизмом форма коронки и ночная капа становятся частью плана.

Воспаление и общие факторы

Бактериальный налёт — основная причина; курение, неконтролируемый диабет и пародонтит в анамнезе как факторы, ускоряющие потерю кости, разобраны в статье курение, диабет и результат имплантации.

Как проводится наблюдение по рентгену?

Уровень кости измеряют по внутриротовому прицельному (периапикальному) снимку; панорамный снимок и 3D-КЛКТ для этой цели менее точны (3D добавляют только тогда, когда нужно увидеть форму кратера). Для правильного наблюдения:

1. Исходный снимок — в день фиксации протеза.
2. Референсный снимок — примерно через год после нагрузки; ремоделирование считается завершённым.
3. Контрольный снимок — с интервалом, который определяет врач (индивидуально, по факторам риска); каждый раз под одним и тем же углом, по параллельной технике, чтобы миллиметры можно было сравнивать.

Наряду с рентгеном при каждом контроле фиксируются глубина зондирования и кровоточивость, потому что десна «сигнализирует» о потере кости раньше, чем это станет видно на снимке. Этот регламент подробно описан в статье долгосрочный уход после имплантации. При планировании дентальной имплантации выполнение и сохранение исходного снимка — стандартный шаг в клинике: только с ним возможно последующее сравнение.

Когда стоит беспокоиться?

Обратитесь к врачу раньше запланированного срока, если:

• десна вокруг имплантата кровоточит, отекает или из неё выделяется гной;
• десна опустилась и видны витки имплантата;
• при чистке или от холодной воды в этой области появился дискомфорт (сам имплантат ничего не чувствует, но воспалённая десна — чувствует);
• на контрольном снимке уровень кости заметно изменился по сравнению с предыдущим;
• коронка подвижна или винт часто раскручивается.

Отсутствие боли не должно успокаивать: периимплантит долго протекает безболезненно. Поэтому главный посыл этой статьи прост — сохраняйте снимки, приходите на контроль, не игнорируйте кровоточивость.

Часто задаваемые вопросы

На снимке виден первый виток имплантата. Значит ли это, что имплантат потерян? Нет, сам по себе — нет. При многих дизайнах имплантатов кость в течение первого года может опуститься до первого витка и затем оставаться стабильной. Важна динамика: если на следующем снимке уровень тот же и десна спокойна, это считается ремоделированием.

Восстанавливается ли потерянная кость? Кость, утраченная при физиологическом ремоделировании, не восстанавливается, но остаётся стабильной. При кратерной потере, связанной с периимплантитом, после остановки воспаления в некоторых случаях возможно частичное восстановление регенеративными методами; это зависит от формы дефекта и является отдельной темой лечения.

Если я выберу имплантат с platform-switching, потери кости не будет? Метаанализы показывают разницу в среднем около половины миллиметра; это не «нулевая потеря», а меньшая потеря. Толщина десны, позиция и гигиена важны в той же степени.

Как часто нужно делать рентген? При стабильном имплантате и низком риске интервал длиннее, при кровоточивости, курении или пародонтите в анамнезе — короче. Конкретный интервал врач определяет по результатам осмотра; универсальной стандартной цифры нет.

Достаточно ли панорамного снимка? Для общего обзора — да, для сравнения в миллиметрах — нет. Чтобы отслеживать уровень кости, используют внутриротовой снимок, выполненный по параллельной технике.

Заключение

Ограниченное изменение кости у шейки имплантата в первый год — это ремоделирование, и согласно консенсусу оно является частью здорового состояния; а прогрессирующая потеря, сопровождающаяся кровоточивостью и увеличением глубины зондирования, — это периимплантит. Различить их можно только с помощью исходного снимка и регулярного наблюдения. Platform-switching, толстая десна, правильная позиция и протез без цемента либо с правильно удалённым цементом помогают сохранить кость, но ничто из этого не заменяет наблюдения. Для оценки индивидуальной ситуации полезно взять с собой на консультацию предыдущие снимки.